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Les traitements du cancer du sein
La prise en charge du cancer du sein La chirurgie La chimiothérapie La radiothérapie L'hormonothérapie Les traitements ciblés
La prise en charge du cancer du sein
Les traitements du cancer du sein
Ces traitements sont généralement associés et adaptés au stade de la maladie et aux facteurs pronostiques et prédictifs. C’est ce qu’on appelle la stratégie thérapeutique. Elle est décidée en réunion de concertation pluridisciplinaire à laquelle assistent des médecins de différentes spécialités : oncologues, chirurgiens, radiothérapeutes, gynécologues, radiologues et anatomopathologistes. Le dossier de la patiente est exposé par le médecin référent, qui assure le suivi de la décision, l’explication au patient et l’organisation de la prise en charge. Celui-ci propose un traitement qui sera discuté et validé par les membres de la réunion pluridisciplinaire.
Selon les différentes situations les objectifs du traitement peuvent être :
- Supprimer la tumeur.
- Éviter les récidives.
- Ralentir le développement de la tumeur ou des métastases.
- Améliorer le confort de vie, la qualité de vie en traitant les symptômes du patient.
Stratégie thérapeutique
Qu’est-ce que la stratégie thérapeutique ?
Il s’agit de l’association de traitements proposée au patient, adaptée à l’état général du patient, au stade de la maladie, au grade de la tumeur dans les cas de maladie localisée. Cette stratégie est définie lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
La chirurgie reste le traitement de référence dans les cas de tumeur localisée. Des traitements s’articulent avant et/ou après l’acte chirurgical afin d’optimiser l’efficacité.
Traitement néoadjuvant :
Nous parlons de traitement néoadjuvant pour les traitements prescrits avant la chirurgie. L’objectif est de diminuer la taille de la tumeur avant l’intervention, pour permettre une chirurgie conservatrice. Il s’agit d’un traitement à base de chimiothérapie éventuellement associée à une thérapie ciblée (trastuzumab en cas de surexpression HER2), qui agit précocement sur les micrométastases c’est-à-dire les cellules qui auraient déjà pu quitter le sein et migrer à distance. La durée du traitement est courte pendant 4 à 6 mois. La chirurgie est habituellement effectuée dans les 30 jours qui suivent la fin du dernier cycle.
Traitement adjuvant :
Il suit la chirurgie, son objectif est de limiter le risque de rechutes, de détruire les cellules qui auraient pu migrer à distance du sein. Il inclut la radiothérapie à laquelle on peut ajouter une chimiothérapie associée elle-même à une thérapie ciblée (dans le cas de surexpression de récepteurs HER2, HER2+), et éventuellement une hormonothérapie (Tumeurs RH+, surexpression de récepteurs hormonaux).
Le nombre de cycles de chimiothérapie est prédéfini, pendant 6 mois environ et la durée de l’hormonothérapie est le plus souvent de 5 ans.
Le cancer du sein métastatique
Dès que la maladie est visible dans d’autres localisations que le sein (métastases), un traitement agissant sur l’ensemble de l’organisme comme la chimiothérapie, les thérapies ciblées et l’hormonothérapie a pour objectif de limiter la prolifération des cellules cancéreuses, et de les détruire. Le choix du traitement dépendra des caractéristiques tumorales (récepteurs hormonaux, HER2) et des traitements déjà reçus. La durée des traitements est évaluée régulièrement sur l’efficacité observée cliniquement et par les examens d’imagerie.
On parle de lignes pour désigner chaque séquence de traitement initiée à chaque évolution de la maladie :
- 1ère ligne pour le traitement initié au premier diagnostic de maladie métastatique.
- 2ème ligne à la deuxième évolution…
Source : Europa Donna France
La chirurgie
La chirurgie a pour but d’enlever la tumeur. Deux types d’interventions chirurgicales peuvent être pratiqués : une chirurgie mammaire conservatrice, ou une chirurgie mammaire non conservatrice.
Les deux types d’interventions chirurgicales
La chirurgie conservatrice (autrement appelée tumorectomie ou segmentectomie)
Elle consiste à retirer la tumeur et une petite quantité de tissu afin de garder la plus grande partie du sein. La décision sera prise en concertation entre la patiente et le chirurgien. Cette technique ne peut pas être effectuée dans tous les cas, le résultat esthétique doit être satisfaisant.
La chirurgie non conservatrice (autrement appelée mastectomie)
Le sein est retiré dans sa totalité. Des techniques de reconstruction pourront être proposées soit dans le même temps chirurgical soit après la suite des traitements. L’analyse des ganglions est nécessaire et dans le cas de petite tumeur, on commence par prélever un ou deux ganglions appelés ganglions sentinelles. S’ils sont négatifs à l’examen direct en anatomopathologie pendant l’intervention (examen extemporané), le curage axillaire ne sera pas effectué et le risque de complications de gros bras (lymphœdème) sera nul. En revanche, s’ils sont positifs, le curage axillaire sera effectué. L’acte chirurgical est préparé par une consultation avec le chirurgien et l’anesthésiste afin d’expliquer le geste chirurgical et d’apprécier les antécédents médicaux et chirurgicaux de la patiente.
Le ganglion sentinelle
Qu’est-ce qu’un ganglion sentinelle ?
Le ganglion sentinelle est le premier ganglion de la chaîne ganglionnaire axillaire dans lequel arrive la lymphe provenant de la région du sein atteinte par le cancer. De ce premier ganglion, la lymphe se dirige ensuite vers les autres ganglions axillaires. Le premier ganglion de la chaîne nommé « sentinelle » est placé en avant-poste et est chargé de bloquer l’arrivée d’un intrus.
Dans 2/3 des cas de cancer du sein, les ganglions lymphatiques de l’aisselle ne sont pas atteints. Dans ce cas, il est inutile de les retirer car on estime que si le premier ganglion n’est pas atteint, les autres ne le sont pas non plus.
Chez certains patients, plusieurs ganglions peuvent remplir la fonction « sentinelle ».
Qu’est-ce que la technique du ganglion sentinelle ?
Il s’agit d’une intervention qui consiste à détecter et à retirer le ou les premiers ganglions lymphatiques de l’aisselle. Cela va permettre de vérifier, par examen anatomopathologique, la présence ou non de cellules cancéreuses, d’évaluer l’étendue du cancer et d’adapter les traitements.
L’avantage de cette technique est de limiter le recours au curage axillaire occasionnant un certain nombre d’effets secondaires.
Les indications de la technique du ganglion sentinelle sont :
- Le cancer du sein infiltrant unique (</= 50 mm).
- Certains cancers « in-situ » étendus, ou si suspicion de micro-invasion.
Les contre-indications :
- Tumeur de grande taille (> 5 cm).
- Présence de ganglions axillaires palpables.
- Présence de plusieurs tumeurs dans le même sein.
- Antécédent de chirurgie du sein (en fonction du type de chirurgie antérieure).
Comment se passe l’intervention ?
Curage ganglionnaire
Qu’est-ce un curage ganglionnaire ?
Tous les cancers du sein ne nécessitent pas de curage axillaire. Cette intervention concerne les cancers présentant des risques de propagation lymphatique élevés ou en présence de ganglions palpables. Cela est discuté au cas par cas lors des réunions de concertation pluridisciplinaires.
En quoi consiste la chirurgie du creux axillaire ?
Le curage axillaire ou curage (évidement) ganglionnaire est une intervention chirurgicale consistant à retirer une partie des ganglions lymphatiques axillaires du côté de la tumeur.
Le curage axillaire peut être pratiqué en même temps que la chirurgie du sein mais peut aussi avoir lieu après celle-ci, lorsque les analyses anatomopathologiques ont apporté des éléments diagnostiques supplémentaires comme un envahissement des ganglions sentinelles.
Réalisé sous anesthésie générale, le curage axillaire nécessite une incision au niveau du creux de l’aisselle avec un retrait des ganglions lymphatiques des niveaux I et II.
Leur nombre peut varier d’un patient à l’autre.
Souvent un drainage temporaire aspiratif reste en place. La durée d’hospitalisation est variable.
Les indications du curage axillaire :
- Contre-indication de la technique du ganglion sentinelle.
- Adénopathie axillaire positive prouvée à l’histologie.
- Cancer du sein infiltrant la peau ou la paroi thoracique.
- Cancer de grande taille > 5 cm.
Après l’intervention, le Laboratoire National de Santé (LNS) reçoit l’ensemble des ganglions retirés pour un examen anatomopathologique afin de déterminer le nombre de ganglions atteints.
Les effets secondaires :
- Une douleur locale.
- Des problèmes lymphatiques avec une accumulation de lymphe sous la peau qui se résorbe souvent spontanément (un lymphocèle axillaire).
- Un trouble de la sensibilité située au niveau de la face interne du bras (engourdissement, sensation de froid, picotements, …).
- Une sensibilité accrue aux infections du bras après traumatisme, piqûre d’insecte, …
- Des séquelles fonctionnelles (douleur, raideur de l’épaule ou du bras, diminution de la force musculaire).
Le risque principal du curage axillaire reste le lymphœdème qui peut parfois se manifester plusieurs années après l’intervention.
Des précautions particulières sont à observer tout au long de la vie.
Si un ou plusieurs effets secondaires présentés se déclarent, il ne faut pas hésiter à en parler au médecin, à la breast care nurse ou au personnel soignant.
Les effets secondaires de la chirurgie
Ils dépendent de l’acte effectué (chirurgie conservatrice ou non).
Les effets immédiats
Ils sont marqués par la douleur et gérés par un traitement antalgique. Parfois un hématome se forme au niveau de la cicatrice ou encore de la rétention de lymphe (lymphocèle) lors du curage axillaire. Généralement traités par simple surveillance avec régression spontanée, ils ne nécessitent que rarement une ponction pour évacuer l’hématome ou le lymphocèle.
Les effets tardifs
Plus tardivement, voire plusieurs années après, le lymphœdème, ou gros bras, secondaire au curage axillaire, peut apparaître. Le drainage lymphatique effectué par un kinésithérapeute formé à cette prise en charge peut prévenir d’une part cet effet secondaire, et le gérer dans le cas d’apparition. Les efforts avec le bras du côté du curage axillaire doivent rester limités ainsi que les prises de la pression artérielle, les injections ou les prélèvements sanguins.
Peuvent survenir des séquelles fonctionnelles, par une douleur de l’épaule, une raideur, associées à une diminution de la force musculaire. Le risque d’infection sur le bras homolatéral à la chirurgie est accru lorsqu’il y a curage axillaire.
Une rougeur de la cicatrice peut persister bien après l’acte chirurgical. Le changement de l’image corporelle perturbe aussi l’estime de soi, surtout après une mastectomie totale. La chirurgie de reconstruction a toute sa place, pour retrouver cette image. Elle reste au choix de la patiente, peut être initiée à tout moment après la mastectomie, parfois plusieurs années plus tard.
Le port d’une prothèse externe permet de recréer la forme naturelle du sein. Il existe plusieurs types de prothèse externes. Le chirurgien et son équipe sauront vous conseiller et vous accompagner.
Les techniques de reconstruction mammaire
Les techniques proposées sont multiples, et adaptées à chaque femme
- La pose de prothèse interne.
- La reconstruction par lambeau (de muscle Grand Dorsal, abdominal de DIEP, fessier ou encore face interne de cuisse).
- Le lipofilling ou lipomodelage.
Chaque technique a ses avantages et inconvénients, une discussion entre vous et votre chirurgien permettra de trouver la meilleure solution adaptée à chaque contexte.
La pose de prothèse interne est plus simple, plus rapide et ne nécessite pas de cicatrice supplémentaire. Mais elle donne un aspect plus figé, l’autre sein peut nécessiter d’être retouché et la prothèse peut s’altérer et nécessiter d’être changée.
La reconstruction par lambeau présente l’avantage d’obtenir un résultat plus naturel, et persistant dans le temps.
En revanche, le prélèvement du lambeau au niveau du dos crée une nouvelle cicatrice, et le parcours est plus long puisque 12 à 18 mois sont nécessaires, afin d’obtenir un résultat esthétique satisfaisant.
Source : Europa Donna France
La chimiothérapie
C’est le traitement médical de référence en oncologie qui utilise des médicaments le plus souvent par voie injectable (plus rarement par voie orale) et qui agissent en bloquant les cellules en division.
Chimiothérapie : action et administration
L’action de la chimiothérapie n’est pas spécifique, c’est-à-dire qu’elle agit sur l’ensemble des cellules tumorales où qu’elles soient dans l’organisme, mais aussi sur les cellules saines qui se divisent, ce qui explique les effets secondaires. La chimiothérapie agit dans l’ensemble de l’organisme, aussi bien au niveau de la tumeur primitive que sur les cellules disséminées dans le corps.
Pour faciliter l’administration et éviter les risques d’extravasation (diffusion du produit dans les tissus situés autour de la veine dans laquelle a lieu l’injection), on propose la pose d’une chambre implantable sous la peau au niveau sous claviculaire. Il s’agit d’un petit boitier avec une tubule qui s’abouche dans une veine de gros calibre. La pose se fait au bloc opératoire, sous anesthésie locale et ne nécessite qu’une hospitalisation de jour. Cette chambre implantable (Port-a-Cath) ne contre-indique ni douche, ni baignade, ni activité physique. Chaque injection sera effectuée directement en piquant la peau en regard du petit boitier. Les complications sont rares : infection, thrombose c’est-à-dire une obstruction par un thrombus veineux de la tubulure. La chimiothérapie peut être prescrite à tous stades de la maladie. Elle s’associe à certaines thérapies ciblées notamment chez les patientes HER2+.
Les effets secondaires de la chimiothérapie
Les effets secondaires sont marqués par les effets sur les cellules saines : chute des cheveux (alopécie pour beaucoup de produits, nausées et ou vomissements, diarrhées, diminution des globules blancs (risques d’infection), de globules rouges (anémie) ou des plaquettes (risques hémorragiques), lésions de la bouche comme des aphtes ou des mucites, des sensations d’engourdissement des doigts des mains et des pieds, troubles cutanés avec entres autres syndrome main pied, modifications des ongles, troubles cardiaques, fatigue, réactions allergiques, … Tous les produits n’ont pas tous les effets secondaires, bien sûr et avant chaque proposition de chimiothérapie qui associe plusieurs produits, les effets seront énoncés à la patiente. Des moyens de prévention de ces effets secondaires sont proposés, notamment les médicaments antiémétiques (qui empêchent de vomir) sont aujourd’hui très efficaces.
Source : Europa Donna France
Traiter le cancer du sein : que faut-il savoir sur la chimiothérapie ?
Comment faire face aux effets secondaires de la chimiothérapie?
La chimiothérapie : les conseils pratiques
https://acteurdemasante.lu/fr/cancer-du-sein/la-chimiotherapie-les-conseils-pratiques/
La radiothérapie
La radiothérapie a pour but de tuer les cellules cancéreuses qui pourraient rester après l’acte chirurgical et de limiter les récidives locales.
Qu’est-ce que la radiothérapie ?
La radiothérapie utilise des radiations ionisantes qui détruisent les cellules en division cellulaire au niveau de la tumeur. C’est un traitement locorégional. Elle est classiquement réalisée par radiation externe en utilisant un accélérateur de particules, plus rarement par curiethérapie ou radiothérapie interne en introduisant par voie chirurgicale des aiguilles radioactives dans la tumeur (curiethérapie).
Différentes zones sont traitées:
- La glande mammaire dans le cas de tumorectomie.
- Le lit tumoral après chirurgie conservatrice.
- La paroi thoracique après mastectomie.
- Les ganglions de la chaine mammaire interne.
- Les ganglions sus claviculaires, quel que soit le type de chirurgie.
La radiothérapie est indiquée systématiquement après tumorectomie, éventuellement avec un « boost » c’est-à-dire une dose additionnelle au niveau de la zone de tumorectomie.
Après une chirurgie non conservatrice, la radiothérapie sera adaptée en fonction de facteurs de récidives identifiés. La radiothérapie peut être également proposée pour traiter certaines métastases comme les localisations cérébrales ou osseuses.
Il est préférable de réaliser la radiothérapie avant une reconstruction du sein.
Les effets secondaires de la radiothérapie
Dans la zone traitée, les rayons ne peuvent éviter les zones de tissu sain.
On décrit les effets immédiats survenant durant les séances, rapidement résolutifs : rougeur cutanée, parfois gêne à avaler, œdème du sein, fatigue.
Les effets tardifs survenant après les séances, voire plusieurs années après, sont plus rares mais persistent dans le temps : sécheresse cutanée, rougeurs, douleurs au niveau du sein, lymphœdème, modification de l’apparence et de la consistance d’une partie ou de la totalité du sein, des troubles pulmonaires (extrêmement rarement) avec toux sèche persistante, essoufflement, troubles cardiaques dans le cas de radiothérapie sur le sein gauche, raideur de l’épaule, risque exceptionnel de second cancer, observés chez les femmes qui sont traitées avant 40 ans.
Le Centre François Baclesse, situé à Esch-sur-Alzette, est le Centre National de Radiothérapie au Grand-Duché de Luxembourg.
L’hormonothérapie
Lorsque la tumeur exprime des récepteurs hormonaux, elle est hormono-sensible. C’est-à-dire que les hormones physiologiques sécrétées dans l’organisme favorisent sa croissance. Le principe de l’hormonothérapie est de bloquer cette action stimulante des hormones comme l’œstrogène ou la progestérone sur les cellules cancéreuses.
Les deux modes d’hormonothérapie
On dispose de deux modes d’hormonothérapie :
- Par traitements médicamenteux, qui agissent sur toutes les cellules sensibles aux hormones.
- Par traitements non médicamenteux, en stoppant la production d’œstrogènes par les ovaires soit en les enlevant par voie chirurgicale, soit en les irradiant.
Les traitements médicamenteux sont les plus utilisés.
L’hormonothérapie ne peut être prescrite que dans le cas de présence de récepteurs hormonaux lors de l’analyse anatomopathologique. Son indication est à tous les stades de la maladie que ce soit dans le cas de maladie localisée ou métastatique. Il est important de ne pas confondre hormonothérapie et traitement hormonal substitutif de la ménopause. En effet, ce qu’on appelle hormonothérapie dans le cas de traitement du cancer du sein est en fait un traitement « anti-hormone » qui s’oppose à l’effet des hormones physiologiques. Dans le cas de traitement hormonal substitutif, on remplace les hormones qui ne sont plus produites par l’organisme (ménopause) pour éviter les effets secondaires de la ménopause. Tout traitement hormonal substitutif (THS) de la ménopause sera arrêté dans le cas de cancer du sein hormonosensible.
Plusieurs catégories de traitements médicamenteux
Les traitements médicamenteux se divisent en plusieurs catégories :
- Les anti œstrogènes (Tamoxifène), qui bloquent les œstrogènes en prenant leur place au niveau des récepteurs.
- Les anti-aromatases, qui empêchent la fabrication d’œstrogènes chez la femme ménopausée. Les anti-aromatases les plus utilisés en France sont le Létrozole, l’Anastrozole et l’Exémestane.
- Les analogues de la LH-RH, qui suppriment la sécrétion des hormones féminines (œstrogènes et progestérone) chez la femme non-ménopausée.
Chez la femme non-ménopausée
- Les anti-œstrogènes sont le plus souvent proposés comme premier traitement pour une durée de 5 ans.
- Les agonistes de la LH-RH sont envisageables au cas par cas, sur une durée de 3 à 5 ans.
Chez la femme ménopausée
- Les anti-aromatases sont le plus souvent proposés comme premier traitement pour une durée de 5 ans ou pendant 2 ans, suivi par un traitement par tamoxifène (pour un total de 5 ans de thérapie hormonale).
- Les anti-oestrogènes peuvent être proposés pendant 2 à 3 ans, suivis d’un inhibiteur de l’aromatase (pour un total de 5 ans de thérapie hormonale) ou, seuls, pendant 5 ans.
Les effets secondaires de l’hormonothérapie
Les effets secondaires des anti-œstrogènes
- Bouffées de chaleur (fréquent).
- Dérèglement du cycle menstruel chez la femme non ménopausée : règles irrégulières ou absence de règles.
- Kystes de l’ovaire sans gravité.
- Anomalies de l’endomètre (polypes, cancers, …) imposant une surveillance annuelle et de signaler à votre médecin tout saignement vaginal anormal.
- Prise de poids.
- Pertes vaginales.
- Plus rarement, douleurs articulaires et une chute de cheveux.
Les effets secondaires des anti-aromatases
- Bouffées de chaleur.
- Sécheresse vaginale.
- Douleurs articulaires (au niveau des poignets surtout).
- Fatigue.
- Très rarement, formation de caillots dans les vaisseaux sanguins (phlébites).
- Diminution de la densité minérale osseuse, facteur de risque d’une ostéoporose nécessitant la surveillance par ostéodensitométrie avec mise en route de traitement de l’ostéoporose si besoin.
Source : Europa Donna France
Les traitements ciblés
Les thérapies ciblées sont des médicaments qui bloquent les mécanismes spécifiques des cellules cancéreuses. Quelques molécules sont utilisées dans le traitement du cancer du sein.
Les catégories de produits recommandées
Différentes catégories de produits sont actuellement recommandées :
- • Les anti HER2 qui bloquent les récepteurs HER2 impliqués dans la prolifération des cellules cancéreuses qui surexpriment ce récepteur : Trastuzumab (produit injectable), Lapatinib (en comprimé), Pertuzumab (produit injectable), T-DM1, anticorps conjugué trastuzumab emtansine (produit injectable).
- • Les anti-angiogéniques qui bloquent le facteur de croissance des vaisseaux sanguins et ainsi la capacité des cellules à fabriquer des nouveaux vaisseaux favorisant la croissance tumorale et la dissémination des cellules cancéreuses : bevacizumab (produit injectable).
- • Les inhibiteurs du mTor, (Everolimus) produits capables de bloquer une molécule située dans la cellule et impliquée dans la croissance tumorale. Il appartient au groupe des inhibiteurs de protéines kinases. Il est associé à un traitement hormonal, pour inverser une résistance à l’hormonothérapie. Ce traitement se prend par comprimés.
- • Les inhibiteurs de CDK4, CDK6, (Palbociclib, Ribociclib, etc) inhibent deux petites molécules (CDK4 et CDK6) responsables de la prolifération cellulaire dans les cancers. Ils bloquent les voies de résistance aux traitements hormonaux et ils sont recommandés dans le traitement des cancers au stade métastatique avec des récepteurs hormonaux.
Les effets secondaires des thérapies ciblées
Les effets secondaires varient selon les familles de traitements. En général, les thérapies ciblées n’entrainent pas d’effets secondaires au niveau hématologique, il n’y a pas de risque d’infections ou d’anémie.
Les effets secondaires sont liés à leur mode d’action sur leurs cibles :
Les anti-angiogèniques (Bévacizumab), bloquent la formation de nouveaux vaisseaux sanguins, et un défaut de cicatrisation, une augmentation de la tension artérielle ainsi qu’un risque de saignement, restent les effets les plus fréquemment retrouvés.
- • Pour les anti HER2, une surveillance cardiaque est effectuée.
- • Pour l’Evérolimus ; stomatite, rash cutané, fatigue, diarrhée, diminution de l’appétit et nausées.
- • Pour les anti CD4/6 : neutropénie, leucopénie, infection, fatigue, nausées, anémie, stomatite, diminution de plaquettes sanguines, diarrhée, alopécie, vomissements, diminution de l’appétit et éruption cutanée.
Source : Europa Donna France