Le cancer du sein

Principaux facteurs de risque

Un cancer peut avoir plusieurs causes, c’est une maladie multifactorielle. Cela signifie que plusieurs facteurs influent sur le risque de sa survenue. Les scientifiques ont d’ailleurs mis en évidence un certain nombre de facteurs de risque favorisant le développement des cancers du sein, néanmoins des recherches sont encore poursuivies dans le domaine. Il faut savoir que certaines femmes qui présentent ces facteurs de risque ne développeront jamais de cancer du sein alors que d’autres qui n’en présentent aucun en développeront un.

Quels sont ces facteurs de risque ?

Les quatre principaux facteurs de risque connus sont :

• L’âge et le sexe féminin : l’apparition du cancer du sein est favorisée par l’âge et dans 99% des cas elle touche une femme.
• Les antécédents personnels de cancer du sein : les femmes ayant déjà eu un cancer du sein ont un risque accru de développer un deuxième cancer du sein, dans une zone différente du même sein ou dans l’autre sein.
• Les antécédents familiaux de cancer du sein : le risque d’être atteint d’un cancer du sein est plus élevé si une ou plusieurs personnes de la même famille ont eu un cancer du sein et/ou de l’ovaire ou si un parent du premier degré a développé un cancer du sein (mère, sœur, fille, père, frère), avant 50 ans.
• Mutations génétiques : Seuls 5 à 10 % des cancers du sein sont héréditaires. Les deux principaux gènes impliqués dans les formes héréditaires du cancer du sein sont les gènes BRCA1 et BRCA2
• La mutation de ces gènes entraîne un risque plus élevé de développer un cancer du sein à un plus jeune âge, notamment avant la ménopause ; un cancer dans les deux seins ainsi que l’apparition d’un cancer de l’ovaire. Attention, la présence d’une de ces mutations ne signifie pas obligatoirement le développement de la maladie : on estime que 72% des patientes porteuses du gène BRCA auront développé un cancer du sein avant l’âge de 80 ans.

D’autres facteurs de risques ont également été identifiés :

• Les hormones : Les cellules mammaires réagissent aux hormones féminines, à savoir les œstrogènes et les progestatifs ont un risque plus élevé de développer un cancer du sein :
  • Les femmes dont le cycle menstruel a débuté avant l’âge de 12 ans.
  • Les femmes ayant présenté une ménopause tardive (après 55 ans).
  • Les femmes n’ayant pas eu d’enfants ou ayant eu leur premier enfant après l’âge de 35 ans.
  • Les femmes n’ayant pas allaité leurs enfants.
• L’exposition à des radiations : une irradiation répétée du thorax avant l’âge de 30 ans peut augmenter le risque de cancer du sein, notamment en cas de radiothérapie thoracique pour le traitement de certains types de lymphomes. Une radiographie occasionnelle du thorax n’augmente pas le risque de cancer du sein.
• La contraception orale : les pilules œstroprogestatives fortement dosées augmentent légèrement le risque de cancer du sein en particulier chez les femmes dont l’usage dépasse 10 ans et plus.
• Traitement hormonal de substitution après ménopause : un traitement à base d’œstrogène et/ou progestérone peut augmenter le risque de cancer du sein.
• La densité mammaire : le risque de développer un cancer du sein est de 4 à 6 fois plus élevé chez les femmes dont la densité mammaire en mammographie est élevée.
• L’alcool : la consommation de boissons alcoolisées augmente le risque de cancer du sein. Cette augmentation est significative dès une consommation d’un verre par jour, qu’elle soit quotidienne ou concentrée sur certains jours de la semaine.
• Le surpoids (IMC comprise entre 25 et 29.9) / l’obésité (IMC de 30 et plus) : ce facteur accroît le risque de cancer du sein surtout chez la femme ménopausée. Inversement, une activité physique est associée à une diminution de risque de cancer du sein après ménopause.
• Le tabac : il y a une augmentation du risque de cancer du sein plus importante en cas de tabagisme actif qu’en cas de tabagisme passif par rapport aux femmes n’ayant jamais été exposées.
• Un grand nombre de substances chimiques et particulièrement celles ayant une action œstrogénique (par ex. les pesticides et les perturbateurs endocriniens) et les sels d’aluminium (certains déodorants) sont suspectés d’augmenter le risque de cancer du sein. Des études plus poussées sont en cours permettant d’évaluer avec plus de certitude ce risque.
• Le travail de nuit.
• Certaines affections non cancéreuses du sein (hyperplasie notamment).

Tout traitement hormonal nécessite une évaluation prudente des risques et bénéfices par votre médecin.

Idées reçues

Bien souvent, des informations non validées scientifiquement sont véhiculées dans la population et prétendent que les éléments suivants constituent des facteurs de risque du cancer du sein, notamment :

• Les implants mammaires.
• Les soutiens-gorges avec armatures.
• Les poitrines généreuses.
• Un coup sur le sein (bleu).

Source : « acteur de ma santé / cancer du sein » Hôpitaux Robert Schuman

Qu’est-ce qu’un cancer du sein ?

1 femme sur 8 développe un cancer du sein au cours de sa vie.

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme dans les pays occidentaux. Il atteint des femmes à des âges différents, mais il se développe le plus souvent autour de 60 ans. Ce cancer peut aussi apparaître chez l’homme, mais c’est extrêmement rare (moins de 1 % des cancers du sein). La cellule est l’unité de base de la vie. Une cellule normale devient cancéreuse à la suite d’importantes modifications, progressives et irréversibles. Le cancer est une maladie due à la multiplication désordonnée de ces cellules modifiées. Le cancer du sein se développe à partir des canaux ou des lobules du sein. Parfois, certaines cellules cancéreuses se propagent aux ganglions de l’aisselle et aux autres parties du corps. Les mécanismes par lesquels un cancer du sein se développe sont connus. Cependant, on ne sait pas exactement pourquoi un cancer survient chez une femme.

Il a été important pour moi que mon médecin m’explique ce qu’il se passait dans mon sein et ce qu’on allait me faire.

• Dans 90 à 95 % des cas, le cancer n’est pas héréditaire, c’est à dire qu’il n’y a pas de risque familial. Les facteurs impliqués sont variés, et l’âge est le facteur de risque le plus important.
• Dans 5 à 10% des cas seulement, le cancer est héréditaire en relation avec une mutation comme celle des gènes BRCA1 et/ou BRCA2 qui se transmettent de génération en génération. Ces mutations rendent la personne porteuse susceptible de présenter plus fréquemment et plus précocement un cancer du sein et de l’ovaire chez les femmes et un cancer du sein et de la prostate chez les hommes.

Source : Europa Donna France

Différents types de cancer du sein

Carcinome canalaire

Il s’agit d’un cancer qui prend naissance au niveau des canaux galactophores. Ce type de cancer peut être localisé ou infiltrant.

• Le carcinome intra-canalaire ou carcinome canalaire in situ (CCIS) : les cellules cancéreuses se développent dans les canaux galactophores. Le tissu voisin n’est pas atteint. Il s’agit d’une forme précoce de cancer du sein qui dans la majorité des cas est non-palpable. Il est le plus souvent diagnostiqué par une mammographie : découverte de microcalcifications. Le traitement est nécessaire car ce type de cancer peut devenir invasif (CCI).
• Le carcinome canalaire infiltrant ou invasif (CCI) : il est le plus fréquent des cancers infiltrants des cancers diagnostiqués (70 à 80% des cancers diagnostiqués). Dans ce cas-ci, les cellules cancéreuses ne se limitent pas aux canaux et se propagent au tissu mammaire voisin. A partir de là, il peut y avoir une propagation au niveau des ganglions lymphatiques, des voies sanguines et se métastaser à d’autres parties du corps.

Carcinome lobulaire

Il s’agit d’un cancer qui prend naissance au niveau des lobules du sein. Il peut être localisé ou infiltrant.

• Le carcinome lobulaire in-situ (CLIS) : il y a une accumulation de cellules anormales dans les lobules. Ce cancer est souvent découvert fortuitement lorsqu’une anomalie apparaît. Ce cancer est limité aux lobules.
• Le carcinome lobulaire infiltrant ou invasif (CLI) : il représente à peu près 10 % des cancers du sein infiltrants. Il prend naissance dans les lobules du sein, mais traverse ces glandes et se propage au tissu mammaire voisin. A partir de là, il peut aussi y avoir une propagation métastatique.

Autres types de cancer du sein

• Le cancer  inflammatoire du sein est une forme rare du cancer du sein, 5 % des cas.
• La maladie de Paget du sein : elle est rare et associée à un carcinome canalaire dans 85 % des cas. Elle est caractérisée par une atteinte de la peau du sein au niveau du mamelon (eczématiforme). Le diagnostic se fait par biopsie de la peau du mamelon.
• Le cancer du sein ‘triple négatif’ est un cancer nécessitant, en plus de la chirurgie, un traitement par chimiothérapie et radiothérapie. Il concerne 10 à 20 % des cancers du sein invasifs.

https://www.cancer.lu/fr/cancer-du-sein-triple-negatif-0

Formes rares de cancer du sein

• La tumeur phyllode: celle-ci est le plus souvent bénigne et prend naissance dans le tissu conjonctif du sein. Dans de rares cas, elle est maligne et la chirurgie fait office de traitement.
• Le lymphome: ce type de cancer est extrêmement rare et il est traité habituellement par chimiothérapie comme un lymphome non hodgkinien.
• Le sarcome: Extrêmement rare également et traité de manière spécifique.
• Métastase mammaire d’un cancer touchant un autre organe.

Dans les formes rares de carcinomes, on distingue :

• Le carcinome médullaire: Touche davantage les femmes de moins de 50 ans et représente 1 % des cancers infiltrants.
• Le carcinome mucineux: Se développe chez les femmes âgées de 60 à 70 ans et représente 2% des cancers du sein infiltrants.
• Le carcinome tubuleux: il est souvent associé à un autre type de cancer du sein. Il touche les femmes de 55 ans et plus et représente 1 à 2 % de tous les cancers du sein infiltrants.
• Le carcinome papillaire: infiltrant ou non, il touche les femmes âgées.

Les métastases du cancer du sein les plus fréquents sont les os, les poumons et le foie.

Source « acteur de ma santé / cancer du sein » Hôpitaux Robert Schuman

Les stades du cancer du sein

Les différents stades du cancer du sein permettent de décrire ou classer un cancer selon l’étendue de la maladie dans l’organisme.

Le système de classification TNM (tumeur, ganglion, métastase) permet de définir les différents stades (9 au total) du cancer du sein de 0 à IV.

TNM

1. T : La taille et l’infiltration de la tumeur dans les tissus
2. N : L’atteinte ou non des ganglions lymphatiques, leur nombre
3. M : La présence ou non de métastases

Stades : stade 0, stade IA, stade IB, stade IIA, Stade IIB, stade IIIA, stade IIIB, stade IIIC, stade IV.

Source : « acteur de ma santé / cancer du sein » Hôpitaux Robert Schuman

La biologie moléculaire pour caractériser la tumeur

Chaque cancer est particulier et déterminé par la biologie moléculaire qui complète l’examen anatomopathologique en caractérisant la tumeur

C’est la recherche des récepteurs hormonaux et des récepteurs HER2. La prolifération des cellules cancéreuses dans le cancer du sein est sous l’influence de différentes substances qui sont reconnues par des récepteurs spécifiques : Les hormones et l’EGF (facteur de croissance épidermique, qui favorise la croissance des cellules épithéliales). L’identification de ces récepteurs permet de connaître le mode de prolifération préférentiel des cellules tumorales et d’utiliser des médicaments qui vont bloquer l’action de ces substances. Cette recherche est effectuée systématiquement sur la biopsie de la tumeur en même temps que l’examen anatomopathologique. Chaque tumeur exprimera ou non les récepteurs hormonaux, récepteurs à l’estrogène, récepteurs à la progestérone (RH+ ou RH-) ; et surexprimera ou non le récepteur HER2 (HER2+ ou HER2-).

Nous aurons ainsi toutes les combinaisons possibles entre les récepteurs hormonaux et HER2 :

• RH+/ HER2-
• RH+/HER2+
• RH-/HER2+
• RH-/HER2-

Le cancer inflammatoire

C’est une présentation particulière clinique. Cette forme de cancer apparaît quand les cellules cancéreuses bloquent les vaisseaux lymphatiques de la peau du sein. Le sein est rouge et enflé. Il est plus fréquent chez les femmes jeunes et les femmes d’origine africaine. C’est une forme rare mais agressive, c’est à dire capable de se développer et se propager plus rapidement. Elle est parfois métastatique au moment du diagnostic.

Les 2 situations de cancers invasifs

Au terme des examens et du bilan d’extension, dans les cancers invasifs on distingue 2 types de situations :

Le cancer localisé

C’est un cancer qui n’intéresse que le sein et / ou les ganglions axillaires, prouvé à l’examen clinique et à l’imagerie, il n’y a pas de métastase. Ce peut être un carcinome in situ ou un cancer invasif qui ne s’est pas encore propagé à distance.

Le cancer métastatique

Lorsque à l’examen clinique et / ou radiologique on retrouve des lésions secondaires en dehors du sein il s’agit alors d’un cancer métastatique. Ces lésions peuvent toucher différents organes : les os, le poumon, le foie, la peau, le cerveau pour les localisations les plus fréquentes. Le cancer du sein peut être métastatique d’emblée c’est à dire dès le diagnostic (5-6% des cas) ou évoluer dans un deuxième temps sous forme métastatique, on dit alors cancer métastatique à distance.

Le traitement sera adapté aux différentes situations.

Source : Europa Donna France

Test génomique prédictif

À une question pas totalement nouvelle, mais toujours plus pressante « Est-il nécessaire de faire une chimiothérapie adjuvante, c’est-à-dire après la chirurgie, à toutes les patientes porteuses d’un cancer du sein hormonodépendant ? »

Sur quelles bases les tests moléculaires se sont-ils développés ?

Tous les tests utilisés aujourd’hui sont basés sur les travaux menés il y a une vingtaine d’années, notamment par Pierre Roux, sur l’ARN messager, support de l’information pour la synthèse des protéines, sur lesquelles vont agir les médicaments. L’analyse de milliers de gènes a permis de regrouper les tumeurs du sein selon leur profil d’expression et d’établir ainsi leur classification intrinsèque moléculaire en 3 catégories : cancers basal-like, HER2-like et cancers luminaux ou hormonodépendants qui sur-expriment les récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone et représentent les deux tiers des cancers du sein. 20 à 40% de ces tumeurs luminales sont définies à risque intermédiaire – entre le risque faible des tumeurs sans envahissement ganglionnaire, de bas grade, peu proliférantes, n’exprimant pas HER2 et justifiant une seule hormonothérapie et, à l’opposé, le haut risque des tumeurs à envahissement ganglionnaire, de grade plus élevé, proliférantes, exprimant peu les récepteurs aux œstrogènes et qui impose la chimiothérapie – et posent donc le problème de la stratégie adjuvante.

Dans quel contexte les tests moléculaires sont-ils indiqués ?

Les tests prédictifs sont prescrits en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) pour les tumeurs hormonodépendantes au stade précoce, HER2 négatives, T1 ou T2 (jusqu’à 5 cm), sans envahissement ganglionnaire ou avec atteinte ganglionnaire microscopique. Les données issues de ces tests sont colligées dans un recueil national.

Conclusion

Tout l’intérêt des tests prédictifs réside dans l’aide qu’ils apportent à la décision thérapeutique.

Lorsqu’ils excluent la chimiothérapie, ils offrent le bénéfice immédiat d’une meilleure tolérance du traitement et le bénéfice à long terme de l’absence des effets indésirables de la chimiothérapie.

Ils permettent aux cliniciens, grâce à une évaluation plus précise du rapport bénéfice/risque, de trouver l’optimum pour la patiente, d’altérer au minimum la qualité de vie, voire de préserver le pronostic vital lorsque la thérapeutique peut s’avérer plus lourde que la maladie elle-même.

Les tests moléculaires constituent, pour les patientes porteuses d’un cancer du sein hormonodépendant comme pour leurs médecins, un progrès qui permet la désescalade thérapeutique lorsqu’elle est possible.

https://www.cancer.lu/fr/tests-dexpression-genique-du-cancer-du-sein

Source : Europa Donna France

Hérédité du cancer du sein

Il est possible d’hériter de ses parents d’un gène favorisant la survenue de cancer et de le transmettre à ses enfants, toutefois cette transmission n’est pas systématique.

Quel lien entre hérédité et cancer ?

Le cancer du sein dans la population résulte du mélange de 2 distributions. L’une sans déterminant héréditaire (95% des cas), tumeurs sporadiques sans composante familiale et l’autre dans 5% des cas, en rapport avec un déterminant génétique. Aujourd’hui, grâce à de nouveaux outils, de nombreux progrès ont été faits dans la détection et la prévention du cancer du sein héréditaire. La connaissance des anomalies génétiques impliquées dans un type de cancer permet de comprendre les processus de l’oncogenèse, d’identifier dans les cas d’anomalies génétiques familiales, les sujets à risque afin d’adapter une prévention et un dépistage strict.

Pourquoi penser au caractère héréditaire du cancer du sein ?

On peut suspecter le caractère héréditaire du cancer du sein devant un arbre généalogique avec plusieurs cas de cancers du sein et de l’ovaire dans la même branche familiale. La précocité de survenue du cancer est également un élément qui amène à penser au caractère héréditaire de celui-ci. Une mutation génétique n’est cependant pas obligatoire pour la survenue d’un cancer du sein. En effet, seulement 5 à 10% de l’ensemble des personnes affectées par le cancer du sein le sont en raison d’une prédisposition familiale. Cependant pour les femmes entre 25 et 40 ans, les facteurs génétiques jouent pour plus du tiers des cas. Chez une femme avec la mutation BRCA1, le risque cumulé de cancer du sein est de près de 70% et d’environ 40% pour le cancer de l’ovaire. Pour BRCA2, le risque est légèrement plus faible et en ce qui concerne le risque ovarien, dépend de la localisation de la mutation sur le gène. Cependant avec ce dernier gène, le risque sur le sein continue à augmenter avec l’âge.

Quand un test génétique est-il approprié ?

Un test génétique de recherche d’une mutation peut être proposé devant la présence de critères familiaux tels que la présence de plusieurs cas de cancers du sein dans une même famille, la survenue d’un cancer du sein chez l’homme, ou encore la présence de critères individuels comme la précocité de survenue du cancer, le diagnostic d’un second cancer sur l’autre sein, la présence de plusieurs tumeurs sur le même sein ou la présence d’un cancer de l’ovaire.

Les médecins peuvent notamment s’appuyer sur un système d’orientation appelé « score d’Eisinger » qui permet de mesurer la nécessité d’une consultation de génétique. Dans le cas où une consultation d’oncogénétique est jugée nécessaire, son but est notamment :

• D’établir l’arbre généalogique familial détaillé sur 4-5 générations et tenter d’identifier une branche familiale à risque.
• D’informer le consultant sur la notion de prédisposition héréditaire,
• D’informer du risque de cancers associé à la présence d’une mutation.

En cas de mutation, il est nécessaire de :

• Prescrire des analyses moléculaires en fonction du diagnostic familial,
• Indiquer au consultant qu’il faudra informer ses apparentés.
• Recommander les modalités de surveillance conformément aux dispositions arrêtées par la HAS et l’INCA qui a mis en place des réseaux de suivi nationaux, ainsi que le Programme Personnalisé de Suivi (PPS) qui y est associé.

Source : Europa Donna France

Le cancer du sein chez l’homme

Le cancer du sein chez l’homme est rare et représente moins de 1% des cancers du sein et moins de 1% des cancers masculins. L’âge de survenue de ce cancer se situe en moyenne vers 60 ans (50 ans chez la femme) et environ 35% des cas surviennent après 70 ans.

Dans quels cas le cancer du sein chez l’homme se développe-t-il ?

Il apparaît beaucoup plus fréquemment que chez la femme dans un contexte génétique particulier : antécédents familiaux de cancers du sein, mutation génétique BRCA2, syndrome de Klinefelter (homme ayant une formule chromosomique 36XXY au lieu de 36XY), origine juive et également population d’Afrique du Nord et équatoriale. À un moindre degré, le déséquilibre hormonal entre œstrogènes et testostérone semble aussi être un facteur favorisant mais non déterminant (exposition aux perturbateurs endocriniens et aux hautes températures industrielles, atteintes infectieuses testiculaires, intoxication alcoolique, obésité). Il se présente comme un nodule induré, non douloureux que le patient a perçu sous l’une de ses aréoles mammaires. Les cancers canalaires infiltrants représentent 85-90% des lésions. Les autres formes histologiques sont rares.

Quels sont les traitements contre le cancer du sein chez l’homme ?

Le traitement de base est la mastectomie avec curage axillaire. Le prélèvement du ganglion sentinelle peut être proposé pour certaines lésions de petite taille. La radiothérapie complémentaire est le plus souvent indiquée en raison de la taille de la lésion par rapport à la petite taille du sein et de l’envahissement ganglionnaire axillaire fréquent. Les récepteurs hormonaux sont très souvent fortement positifs ; le Tamoxifène reste le traitement adjuvant de référence. Les anti-aromatases sont en cours d’évaluation. La chimiothérapie est indiquée chez les patients plus jeunes avec envahissement ganglionnaire.

À stade égal, le pronostic est globalement semblable à celui de la femme, mais compte tenu d’un âge de survenue plus élevé, des comorbidités et d’éventuels autres cancers, l’espoir de survie globale est moins bon chez l’homme.

Source : Europa Donna France